Lex Maria anmälan efter omhändertagande av patient med akut hjärnblödning
Chefläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller vårdförloppet för en kvinna i övre medelåldern som sökte för akut svår huvudvärk där diagnosen hjärnblödning fördröjdes.
Händelsen rör en kvinna i 70-årsåldern från norra länsdelen som under hösten 2024 sökte för mycket kraftig huvudvärk. Akut datortomografi (DT) visade ingen blödning. Patienten lades in för observation med planerad ny bedömning dagen efter.
Trots fortsatt huvudvärk blev bedömningen spänningshuvudvärk, då kvinnan även hade nacksmärtor. När kvinnan återkom en vecka snare med samma intensiva huvudvärk bedömdes det som öroninflammation och hon fick antibiotika. Vid tredje besöket efter ytterligare ett par dagar med tilltagande huvudvärk gjordes ny DT och hjärnblödning kunde fastställas. Eftergranskningen av första DT undersökningen kunde nu påvisa en mindre blödning redan då. Patienten genomgick akut operation på universitetsklinik och har tillfrisknat.
Klinikerna har gjort en utredning och de bakomliggande orsakerna kan hänföras till undervärdering av patientens allvarliga tillstånd och att patienten symptom inte stämde överens med den första DT- undersökningen. DT- undersökningar måste tolkas i sitt sammanhang och är inte en sann diagnos om patientens symptom beskriver något annat och mer allvarligt.
En ny DT hjärna borde ha gjorts tidigare eftersom patientens kraftiga huvudvärk kvarstod oförändrad. Lex Maria anmälan görs på grund av risk för allvarlig vårdskada. Patienten mår väsentligen bra i dag.
