Lex Maria anmälan efter riskfylld förlossning
Chefläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Händelsen gäller en kvinna som utsattes för risker under en förlossning.
Händelsen rör en ung kvinna gravid med sitt första barn där flera riskfaktorer under graviditeten förelåg. Patienten lades under vintern 2024 in på Mälarsjukhuset och man startade igångsättning av förlossningen. Perioder av avvikande CTG-registreringar noterades vilket senare övergick i onormala avvikelser och akut kejsarsnitt behövde göras. Barnet mådde vid födseln bra och modern återhämtade sig väl.
Klinikens utredning visade att avvikande och patologiska CTG registreringar måste bedömas och signeras av både barnmorskor och läkare samt att förlossningar som inte fortskrider normalt behöver bedömas av läkare på plats i samråd med barnmorska. På grund av bristande dokumentation och undersökningar uppstod kommunikationsproblem och förloppet blev utdraget vilket ledde till allvarliga risker för skada på mor och barn.
Verksamheten fortsätter att arbeta på genomgång av rutiner och utbildning för all personal som deltar i förlossningsvården så att upprepningar skall förhindras.
