22 mars 2024

Lex Maria anmälan gällande en patient som utvecklat ett omfattande trycksår

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller vårdförloppet för en äldre kvinna som under inneliggande vård fått ett trycksår som bedöms som allvarlig vårdskada.

Händelsen rör en multisjuk kvinna i 80-årsåldern från norra länsdelen som under sommaren 2023 kom till sjukhus för vård av hjärtsvikt. Kvinnan hade då en hudrodnad i ryggslutet. Trots många insatser från vården med tryckavlastning och hudvård utvecklade kvinnan under vårdtiden ett stort trycksår med delvis död hudvävnad som medfört stort lidande.

Kliniken har gjort en internutredning som omfattar översyn av omvårdnaden av sköra äldre med komplex sjukdomsbild. Kvinnans stora sjukdomsbörda har bidragit till utvecklingen av trycksåret. Vården har dock identifierat en rad förbättringsområden som gäller omvårdnadsdokumentationen och omvårdnaden av patienter i riskzonen att utveckla trycksår.

Trycksår kategori 4, kräver omfattande insatser, ibland även hudtransplantation. Ett allvarligt trycksår som uppkommer och utvecklas under inneliggande vård bedöms som en undvikbar skada och därför görs en lex Maria anmälan.

BAX6