19 juni 2024

Lex Maria anmälan gällande patient som utvecklat omfattande trycksår

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller vårdförloppet för en äldre kvinna som under vård på sjukhus fått trycksår på bägge hälarna.

Händelsen rör en kvinna i 80-årsåldern från norra länsdelen som under hösten 2023 kom in till medicinkliniken för vård på grund av sviktande allmäntillstånd. Kvinnan klagade vid ankomsten över svåra smärtor på bägge hälarna. Trots många insatser från vården med tryckavlastning, hudvård och insatser från arbetsterapeut och fysioterapeut utvecklade kvinnan under vårdtiden trycksår med delvis död hudvävnad på bägge hälarna. Detta medförde stort lidande.

Kliniken har gjort en internutredning som omfattar översyn av omvårdnaden av sköra äldre med risker. Kliniken har även infört ett årligen återkommande omvårdnadsarbete gällande omvårdnadskunskap och omvårdnadsdokumentationen av patienter i riskzonen för omvårdnadsskador.

Trycksår kategori 4 kräver omfattande insatser i läkningsskedet, ibland även hudtransplantation. Ett allvarligt trycksår som uppkommer och utvecklas under inneliggande vård bedöms som en allvarlig vårdskada och därför görs en lex Maria anmälan.

ZNQ6