22 maj 2024

Lex Maria anmälan med anledning av akut blödning som inte behandlades i tid och ledde till patientens död

Chefläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen gäller vårdförloppet för en man som sökte för akut smärta från magtarmkanalen där rätt åtgärd inte sattes in i tid.

Händelsen gäller en man i 70 års-åldern från norra länsdelen som söker akut med svåra bröst- och buksmärtor under hösten 2023. Flera tänkbara diagnoser till hans mycket låga blodvärde diskuterades inklusive blödning från magtarmkanalen. Akut gastroskopi planeras till nästföljande dag.

Mannen får blodtransfusioner under hela natten men förbättras inte. Mannens tillstånd försämras utan att omprövning av de planerade kirurgiska insatserna sker. Han avlider i blödningschock på morgonen. Obduktionen visar blödande åderbråck i matstrupen. (esofagus varicer)

Händelseförloppet har kartlagts med en händelseanalys som omfattat alla involverade klinikers deltagande.
Flera brister i kommunikationen och dialogen mellan olika professioner och olika kliniker har framkommit. Många förbättringsförslag har tillsammans tagits fram för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen.

Bedömningen är att patienten har fått en allvarlig vårdskada då adekvat akut behandling inte insattes och omprövning av patientens tillstånd inte gjordes under vården.

DVTZ