Lex Maria anmälan med anledning av att misstänkt hjärtfel hos foster inte följdes upp
Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller ett barn vars hjärtfel inte följdes upp under graviditeten så att det kunde omhändertas på ett säkert sätt efter förlossningen.
Patienten, från norra delen av länet, är ett spädbarn som föddes hösten 2024 med allvarligt hjärtfel. Under graviditeten upptäcktes med ultraljud ett misstänkt hjärtfel på fostret. Upprepade ultraljudsundersökningar gjordes utan att barnet remitterades vidare till högre kompetenscentrum för en dialog med barnkardiolog och för att bedöma graden av hjärtfel samt att tillsammans med förlossningsläkare planera för var och hur förlossningen borde äga rum.
Barnet fick förslösas med akut kejsarsnitt på grund av tecken på syrebrist under förlossningen och försämrades snabbt. Efter födseln kunde man konstatera att det fanns ett allvarligt hjärtfel som behövde åtgärdas och barnet transporterades akut till Universitetssjukhus med kompetens att operera barnahjärtan.
Att upptäcka fosterhjärtfel under graviditeten möjliggör snabbare omhändertagande av barnet när det är fött och förbättrar chansen att överleva förlossningen. För att förbättra upptäckt av hjärtfel hos foster är det viktigt att det finns ett nära samarbete mellan ultraljudsbarnmorskor, förlossningsläkare och barnkardiologer. Klinikernas utredning har visat på flera bidragande orsaker till att man inte upptäckte barnets hjärtfel, bland annat att rutinen för när man ska remittera vidare till högre vårdnivå för undersökning av fosterhjärtan inte var tydlig.
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att minska risken för att en liknande händelse sker i framtiden. Barnet mår efter genomgångna operationer och efter omständigheterna bra.
