13 maj 2024

Lex Maria anmälan med anledning av fördröjd transport av gravid kvinna

Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en gravid patient med komplikationer vars undersökning fördröjdes.

Händelsen rör en kvinna i graviditetsvecka 34 som befinner sig på besök i Sörmland hösten 2023. Kvinnan får blödningar, sammandragningar och ambulans tillkallas. Det uppstår en miss i kommunikationen mellan sjukvårdsupplysningen, ambulansen och förlossningen på Mälarsjukhuset om vilket sjukhus patienten skall transporteras till.

På grund av platsbrist i Eskilstuna dirigeras ambulansen runt till olika förlossningskliniker vilket gör att det tar drygt tre timmar innan patienten anländer en förlossningsklinik utanför länet. Där blir kvinnan snabbt förlöst med akut kejsarsnitt. Det konstateras också att moderkakan delvis hade lossnat, därav påverkan på både den gravida kvinnan och barnet.

Konsekvenserna av agerandet ses som mycket allvarliga för både mor och barn och kunde undvikits om rutin funnits och följts. Händelsen bedöms därför vara risk för allvarlig vårdskada.

I detta fall kunde både mor och barn skrivas ut till hemmet efter några veckor.

En gemensam utredning har gjorts av kvinnoklinikerna och ambulanssjukvården. Då det saknas tydlig och nedskriven rutin för val av förlossningsplats kommer en sådan nu att upprättas.

FUMA