27 december 2023

Lex Maria anmälan med anledning av vårdförloppet för en patient där diagnosen levertumör blev fördröjd

Chefläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet för en kvinna med misstänkt tumörförändring i levern där uppföljningen och därmed diagnosen fördröjdes med fyra månader.

Händelsen rör en kvinna i 80-årsåldern från södra länsdelen som inom ramen för årlig kontroll genomgick skiktröntgen av buken våren 2023. Resultaten visade en leverförändring som ökat något i storlek jämfört med tidigare undersökning.
Ny remiss begärs med både frågeställning om utvecklingen av förändringen och om indikation för kompletterande undersökning föreligger. Remissen märks inte med frågeställning cancermisstanke vilket medför en fördröjning av diagnosen med fyra månader. Tumören har då blivit dubbelt så stor. Patienten genomgår operation på regionsjukhus.

Internutredningen visar att remissen till röntgen skulle ha märkts med SVF (standardiserat vårdförlopp) för att kunna prioritera undersökningen rätt.

Patienten är utskriven till hemmet efter operationen. Prognosen av tumörsjukdomen är ännu för tidig att uttala sig om.

487A