18 december 2023

Lex Maria anmälan på grund av brist i hanteringen av intravenös infart

Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller vårdförloppet för en patient som fått allvarliga komplikationer efter en intravenös infart, venkateter.

Händelsen rör en kvinna i 70-års åldern från södra länsdelen som under sommaren 2022 var på sjukhus på grund av buksmärtor. Under vårdtiden noterar vårdpersonalen en rodnad i armvecket där intravenös infart, venkateter, hade suttit. Kvinnan har också fått feber. Antibiotika i tablettform ordineras.

Dagen efter planeras hemgång men innan patienten skrivs ut har rodnaden i armvecket tilltagit och blodprover tas som ger misstanke om bakteriell infektion. Ansvarig läkare tar kontakt med bakjour från annan disciplin för råd. Denne ger rådet att behålla patienten för observation för att kunna bedöma utvecklingen av infektionen. Av oklar orsak skrivs patienten ändå ut till hemmet. Vårdavdelningen upptäcker det sent på dagen och ansvariga läkare beslutar att inte kalla tillbaka kvinnan.
Kvinnan inkommer åter till sjukhuset i ambulans samma kväll, utvecklar sepsis och även infektion i en hjärtklaff. Hon vårdas fem veckor inneliggande på sjukhus för behandling av infektionen.

Patienten har blivit återställd avseende infektionen men borde ha kallats tillbaks för observation. Detta kan ha minskat risken för komplikationer och lång vårdtid på sjukhus.

QHG3